本溪市医保服务中心

DRG审核服务招标采购需求

一、背景及目标

根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）》文件要求，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务；通过建立四个工作机制，建立管用高效的医保支付新机制和新支付方式，地方要根据DRG业务特点，建立审核监管体系，以提高医保基金使用效率。通过本次采购，在本溪市医疗保障事务服务中心现有的DRG付费体系的建立基础上，开展DRG线上与线下相结合的审核服务。在大数据分析的基础上结合疾病治疗模型、临床路径、临床知识库等进行筛查，并对线上疑点进行审核，定期对定点医院的临床病案进行抽查，核查其病案质量，确定是否存在高编高套、轻症入院、推诿重症等情况。从而完善医保DRG付费管理体系，助力本溪市医疗保障事务服务中心支付方式改革。

二、总体要求

病案质量是DRG付费管理的基础与核心，病案质量的高低直接关系到基金的安全，针对DRG付费下出现的高编高套、低指征入院、分解住院、诊疗不足等情况，拟选定专业供应商对全市所有医疗机构的住院疑点病案数据、不能入组病例、QY组病例以及全市所有病例进行审核。主要工作是DRG分组分析、纠错、归类、总结、汇总、反馈。同时，根据本项目工作推进需要，邀请DRG项目组专家，借助DRG项目组专家专业、权威的建议和指导，提供现场培训、审核等的服务。

三、建设原则

（一）科学先进

坚持从医保支付方式改革全局出发，制定科学、高效、准确的审核模式，既要满足基金监管的需要，又要满足参保人对定点医院日益增长的医疗质量的要求，关注健康；利用人工智能、自然语言识别等前沿技术，准确发现在医疗活动中，危害医保基金安全、参保人健康等行为，科学提高管理质量。

（二）客观务实

坚持以客观医疗数据为基础，以临床病案为辅，提供审核服务，既要利用先进技术对微观疑点进行审核，又要对原始临床病案进行核查，以提高定点医疗机构的整体病案质量，降低违规率，不追求审核数量，要以质量审核为主。

（三）公平合理

坚持公平、公正、公开的基本原则，本项目的审核服务全过程，接受本溪市医疗保障事务服务中心监督，审核结果不受任何人为因素干扰。

（四）医保主导

坚持以医保主导为前提，结合本溪市医保经办与基金监管业务现状，审核服务流程由医保与第三方公司共同制定。

四、服务内容

（一）供应商须在医保经办管理部门指导与协助下，收集全市所有医疗机构历时三年的医保结算数据与医保结算清单（病案首页）数据，制订医保结算数据与医保结算清单（病案首页）数据的关联需求和规则，对进行上述数据关联。并对数据进行清洗与审核服务，包括：制订数据标准化映射需求和规则，指导和规范结算医疗机构的数据上传；对无效数据进行审核和清洗进行缺失数据回填等工作，对电子病案及医保数据情况进行审核分析，按国家医保版疾病诊断、手术操作编码及DRG分组方案规范医疗机构病案首页填写和上传。

（二）供应商须具备丰富的DRG付费相关服务经验，可根据关键检查、关键治疗以及关键资源消耗等情况结合大数据分析技术进行病例违规问题的初筛。

（三）建立病案核查规范化流程，基于本溪DRG病案审核流程的实际业务场景的更新及相关政策的调整和出台，完善对定点医院的病案审核流程，保障核查工作可以顺利高效开展。中标方需开展对定点医院的日常病案核查工作，根据结算清单上传情况抽取每个定点医院一定数量的原始病案，病案名单下发给各家医院，由定点医院提交相应的纸质病案；邀请病案审核专家，组织业务开展，现场核查秩序维持、病案数量核查前后的确认、现场有关结算清单数据的计算机应急支持等；对核查的结果进行总结汇总，基于核查结果做综合分析，产出基于全部核查病例按照级别分析、按照医院分析、按照错误类型分析等多维度立体的分析结果，提交医保部门工作总结。

（四）建立完善工作情况和突发问题报告制度，服务期限内按月度、季度、半年和年度进行工作进展情况汇报，根据检查医药机构名单、数量等审核情况，汇总各项审核工作情况和数据材料，形成工作总结并书面向采购人报告，且随时接受采购人审查。

（五）供应商要建立完备的审核档案管理机制，整理保存好审核资料，并按照采购人要求保存或向采购人移交。

（六）采购人将根据供应商汇报的审核医药机构名单、数量、审核违规内容，涉及的金额，审核结果等情况进行工作检查，如出现与实际不符，供应商须重新纠正检查，情节严重造成不良后果的，供应商须承担相应责任，采购人有权视情况解除合同。

五、实施要求

（一）合同履行期限

一年 (1 1 1)（注：如中标单位服务质量优异，可续加一年服务期，如采购单位认为中标单位服务质量能继续达到采购单位标准，可再续加一年服务期）。

（二）付款方式及条件

签订合同验收合格后按照合同规定一次性付费。

（三）质量保证期：1年。

（四）人员要求

供应商须为本项目配备具有信息技术及医疗审核相关专业技能，且与本项目服务内容相适应的医疗保障稽核检查等相关工作经验的专业人员。

在本项目实施过程中，采购人认为驻场人员无法有效完成该项目所要求的工作内容时，有权要求成交供应商更换驻场人员，成交供应商有义务接受。

六、安全及保密要求

（一）供应商须在本项目经办过程中，确保应用安全、数据安全，并提供运行保障和应用预案设计；

（二）供应商须严格确保从采购人及定点医院所取得的任何电子和纸质数据及资料的安全，不得以直接、间接、口头或书面等任何方式提供给第三方。

七、售后要求

供应商须向本溪市医疗保障事务服务中心提供固定人员服务和技术支持。委派专业人员参加本溪市医疗保障事务服务中心的病例审核工作，审核内容包括但不限于高编高套、低指征入院、分解住院、诊疗不足。在审核服务过程中，发现定点医药机构的违规行为，并建立初步审核、人工分析、线索移交、结果反馈等工作机制。

本溪市医保服务中心电子档案系统

及DXP数据提取工具招标采购需求

一、 电子档案系统采购需求

（一）采购背景

国家医保信息系统平台上线以来，本溪市医保服务中心文书和业务档案系统仍为独立系统，为了加强档案的收集、整理、分类、保管、使用等管理工作，减轻业务人员归档负担，减少归档环节，提高归档效率，全面实现电子数据存储一体化和业务档案一体化，从而满足电子档案一体化的归档要求。

（二）电子档案系统需求

1.应用系统建设功能要求

电子档案管理系统提供档案信息资源共享平台，实现各类档案资源管理、档案信息服务利用的信息化档案管理机制。功能主要包括档案收集、档案管理、库房管理、搜索、档案业务报表打印等几个部分，并实现和医保业务经办系统等信息系统进行业务档案一体化对接的接口。至少满足但不仅限于以下软件功能：

（1）档案收集：支持档案业务数据收集及对纸质档案的电子化采集和处理。包括：①影像采集。用于业务经办在处理医保业务时的事前采集、实时采集及事后单笔采集。经办人员可将纸质文件扫描或高拍成电子影像，便于后期的查询利用。②影像处理。支持常见的扫描及高拍设备，对于形成的电子影像进行质量优化和增强处理，为后期业务处理提供更高质量的图像。

（2）档案管理：实现档案整理保管、移交保存、档案鉴定销毁等全流程的管理。

（3）库房管理：支持根据档案保管库房的实际情况进行实体档案保管情况的记录管理和建立虚拟档案库房，帮助档案管理工作人员进行档案库房管理。

（4）报表打印：支持根据约定好的档案业务版式生成对应的档案业务报表，并提供报表下载打印功能。

（5）检索：支持对电子档案的各类检索，包括关键词检索、综合业务检索、条码检索等。

（6）系统管理：支持机构设置、用户管理、权限管理、数据枚举值参数维护、日志管理、系统配置管理等工作。

（7）档案接口服务：设计相应接口实现电子档案管理系统和医保领域其他业务系统的对接。业务系统中需要归档的业务数据通过标准数据接口自动进入电子档案管理系统，在业务系统中嵌入电子档案管理功能，实现档案快速便利查阅。在业务操作层面实现业务与档案两大系统的无缝对接。接口设计应做到统一和可拓展，支持多种技术接入方式。

2.标准规范建设需求

电子档案管理系统建设应遵循以下标准规范：

a.《档案法》及《实施办法》；

b.《数字档案室建设指南》；

c.《社会保险业务档案管理规范》；

d.《纸质档案数字化技术规范》；

e.《电子文件归档与管理规范》；

f.《归档文件整理规则》；

g.《档号编制规则》；

h.《档案著录规则》；

i.《版式电子文件长期保存格式需求》；

j.《基于XML的电子文件封装规范》；

k.《信息系统安全等级保护基本要求》；

i.《版式电子文件长期保存格式需求》。

借鉴在其他行业和医保行业其他地域实施项目的经验，帮助用户方进行电子档案管理相关制度或标准规范的编制工作。包括：

（1）电子文件归档制度

明确规定归档时间、归档范围、技术环境、相关软件、版本、数据类型、格式、被操作数据、检测数据等，以保证电子文件的真实、完整、可用、安全。

（2）电子档案管理制度

明确规定电子档案整编、保管、鉴定、统计相关制度。

（3）电子档案移交制度

明确规定电子档案移交内容、格式、范围、期限等要求。

（4）电子档案利用制度

明确规定电子档案利用的范围、格式、检索、流程及编研等要求。

（5）档案数据安全保密制度

明确规定数据的安全保密等级及相应采取的措施。

（6）档案归档范围和保管期限

制定各类业务资料的归档范围及保管期限，并在电子档案管理系统中进行固化。

3.安全及性能需求

（1）安全需求

本项目建设应至少满足等级保护二级要求，从应用安全及数据安全层面进行设计和开发。

①身份鉴别

提高系统安全性，进行一系列的加固措施，包括：

对登录用户进行身份标识和鉴别，且保证用户名的唯一性；根据基本要求配置用户名/口令，必须具备一定的复杂度；口令必须具备采用3种以上字符、长度不少于8位。

②权限控制

对用户进行操作权的限制，包括功能权限制和数据权限制，主要防范用户的越权访问，禁止未授权的用户访问有关资源。要求采用功能权限和数据权限相结合的权限控制模型，不仅针对粗粒度（文件级）进行访问控制，还针对细粒度（数据级）进行访问控制。

（2）性能及部署需求

①系统应采用全B/S架构，便于用户的使用和推广。

②系统应具备集中部署情况下大规模并发流量的处理机制，需采用集群和负载均衡技术和优化的算法有效利用设备资源，并在处理大规模并发操作时性能无显著降低。系统在大开发应用下，必须要稳定高效，支持海量数据处理。

③系统应具备很强的扩展性，能够通过增加硬件设备和服务节点有效提升系统性能。系统应具有灵活的、可扩展的远程访问方案以保证所有相关用户对系统的访问。

④系统还应支持多种网页浏览器访问。

（三）售后服务

档案一体化系统上线后，提供三年免费运维服务。

（四）工期

3个月。

（五）付费方式

签订合同验收合格后按照合同规定一次性付费。

二、DXP数据提取工具的采购需求

（一）采购背景

国家医保信息系统平台在本溪市上线初期，因ORACLE原始业务数据库存储量巨大，为解决传输瓶颈问题，缩短上线周期，本溪市医保服务中心采用了兼容性强、转换效率高、并发线程数多，支持多种类型的数据源管理，支持多种类型数据结构管理，支持多种数据抽取策略，能提供WEB端图形化的数据采集定义等功能，具有高效、安全、可靠的DXP数据转换工具。以保证海量数据平稳运行，缩短数据转换时间，提高数据传输效率。

（二）数据提取功能要求

1.基本功能要求

（1）数据源管理

系统应支持多种类型的数据源管理，包括但不限于：

①支持ClickHouse、DB2、DRDS、TiDB、TDSQL、达梦数据库、GaussDB100、GaussDB200、GreenPlum、华为ELK、浪潮、MySQL、Neteeza、南大通用GBase8A、南大通用GBase8S、南大通用GBase8M、南大通用GBase8T、Oracle、OceanBase For MySQL、PostgreSQL、RDS、人大金仓、SQLServer、Sybase、神通数据库、虚谷等关系数据库。

②支持FTP、SFTP、HDFS、TC等文件系统。

③支持Rest API、Soap API等接口数据源。

④支持Hbase、Hive、Impala、MongoDB等大数据平台数据源。

⑤支持数据源进行连通性测试。

⑥支持大数据平台Kerberos认证。

（2）元数据管理

系统应支持多种类型数据结构管理，即元数据管理，主要包括数据库元数据、XML元数据、SQL元数据、Excel元数据、TXT元数据、HBase元数据、HDFS元数据、Hive元数据、DataServices元数据、SOAP元数据、REST元数据、Kafka元数据、JSON元数据及平面元数据等。

（3）采集流程管理

系统应提供WEB端图形化的数据采集定义功能，支持多种数据抽取策略，如全量抽取、时间戳增量抽取、标志位增量抽取、快照比对增量抽取等，支持文件增量传输。

在数据写入端，支持多种数据加载策略，如插入、更新、删除、删除/插入、插入/更新、增量加载等。

在数据处理过程中，支持连接器（跨库关联）、列转换、分组聚合、数据路由、码表替换等丰富的数据计算方法，同时支持通过Java或JavaScript方式进行扩展。

（4）任务管理

系统应支持编排各类数据采集流程，如先采集、再传输、再调用存储过程等。任务定义步骤应支持常见的数据处理步骤，如ETL过程、FTP传输、SFTP传输、Agent传输、SHELL、存储过程、Java程序等。

（5）调度规则管理

系统应支持配置数据转换清洗任务的执行周期，并按配置周期触发任务，调度支持与一到多个转换清洗任务关联，同时转换清洗任务支持同时被一到多个调度触发执行。周期性执行的转换清洗任务要求同时支持手动、实时接口触发的执行方式。

①支持查询、新建、修改、删除、启用/禁用调度配置。

支持配置秒级、分钟级、小时级、天级、周级、月级的策略，支持按需配置出任意的执行周期。

②支持按名称等条件的检索功能。

③支持查看执行周期。

④支持恢复策略配置功能，可以针对调度任务设置最大恢复次数和最晚恢复时间两种策略。

（6）系统告警

系统应提供针对特定事件或异常情况，可以产生相关告警信息，并对告警信息进行统一管理，主要包括告警日志查看、告警任务管理、告警邮件设置、钉钉设置、事件联系人管理和异常信息模板管理。

（7）在线升级

为方便系统更新程序，系统应提供基于Web方式的在线升级与补丁安装。

2.高效性要求

支持多种类型的数据源管理，包括但不限于：

（1）采集模板定义

系统应支持多类型的数据源异构交换，包括数据库到数据库、数据库到文本文件、数据库到XML、文本文件到数据库、XML到数据库和Excel到数据库等异构交换。

（2）采集流程批量创建

系统应提供库表、SQL元数据、XML和文本之间的批量创建映射功能，减少重复性步骤，提升映射创建效率。

（3）系统变量管理

系统应支持自定义动态可变的映射级参数变量、任务级参数变量和系统级参数变量，能够在任务执行期间依据不同的参数变量内容执行相应的交换任务，提供全局性参数的复用能力。

（4）并发性控制

系统应提供任务并发数量控制功能，保证系统海量任务可以平稳运行。同时，提供多线程并行抽取与多线程并行加载，保证特殊业务需要的情况下能够进行性能优化。

3.监控要求

（1）任务运行情况监控

系统应提供基于Web页面的监控统计功能，包括数据交换任务监控、数据交换历史统计、仪表盘等。

系统应支持数据采集过程实时监控速度，支持监控采集数据量，支持查看采集日志。

（2）数据同步资源监控

系统应提供系统内部资源关系图谱查看功能，展示数据流向并可以按照数据流入、流出进行数据过滤。支持按照数据源、数据表等级别展示数据流向，并可查看、编辑某一个数据源/数据表关联的元数据、映射、任务和调度等信息。

（3）系统资源消耗监控

系统应支持系统信息查看功能，包括CPU使用率、内存使用率和磁盘使用率，以及系统环境参数，如操作系统、IP地址、CPU核数、和物理内存等。

（4）系统日志与审计

系统应支持审计日志功能，包括记录用户登入登出操作信息，以及登录系统后的所有增、删、改等操作信息，并可根据用户名称进行过滤。

系统支持系统日志功能，记录系统的所有日志信息，包括常规信息、错误信息和忽略信息等，支持日志查看、检索、导出和清空等功能。

（三）工期

签订合同后七日内。

（四）付费方式

签订合同验收合格后按照合同规定一次性付费。